08 Dic Nueva Unidad de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas
- El doctor Manuel Fernández Muinelo es internista en Centro Médico El Carmen. Una de las funciones de la Medicina Interna es la atención a los pacientes ancianos, pluripatológicos y con enfermedades crónicas. Este perfil de paciente está aumentando exponencialmente, de forma paralela al envejecimiento de la población, algo muy evidente en la provincia de Ourense. Ante esta realidad social y sanitaria, los servicios de salud deben adaptarse a un nuevo escenario, y cambiar los modelos de asistencia clásicos, más centrados en la atención de procesos agudos, desarrollando modelos que den una respuesta asistencial a las necesidades de los pacientes con patologías crónicas .Atender a los pacientes con enfermedades crónicasLas unidades centradas en la atención de enfermedades crónicas deben abordar el manejo del paciente de forma integral, no sólo desde el punto de vista médico, sino también psicosocial y funcional, con planes individualizados a corto, medio y largo plazo, haciendo partícipes de dichos planes a todos los agentes implicados en la asistencia (profesionales de los servicios sanitarios y sociales así como al propio paciente y a los cuidadores). Con este enfoque se busca evitar la progresión de la cronicidad a situaciones más complejas y ofrecer una asistencia más eficiente, que corrija algunos de los inconvenientes a los que se enfrenta un enfermo crónico actualmente como los ingresos hospitalarios potencialmente evitables, que pueden producir un importante deterioro funcional y cognitivo en las personas de edad avanzada, o la “polifarmacia” (pacientes polimedicados con mayor riesgo de complicaciones derivadas de la medicación).
Para atajar todo esto, el equipo del doctor Muinelo, formado por Médicos especialistas en Medicina Interna y personal de Enfermería, con la colaboración de los Servicios de Farmacia y de Urgencias, está llevando a cabo en Centro Médico El Carmen un proyecto pionero en la sanidad privada ourensana: La Unidad de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas. Con esta Unidad se pretende una atención en la que los distintos procesos clínicos estén protagonizados por pacientes activos e informados junto con un equipo de profesionales proactivo, con las capacidades y recursos necesarios, y que todo ello redunde en una atención de alta calidad.
Identificación de pacientes
El primer paso a seguir consiste en la identificación y estratificación del riesgo de los pacientes crónicos, fundamental para asignar los recursos necesarios en cada caso. La estratificación del riesgo consiste en aplicar una serie de herramientas que permitan identificar a los pacientes con mayor probabilidad de empeorar o de padecer un nuevo problema de salud, con el fin de anticiparse a los problemas, con actuaciones que se adapten a sus necesidades de cuidados sanitarios.
Plan de atención personalizado
El segundo paso que se propone, una vez identificado al paciente y estratificado su riesgo, es la elaboración de un plan de atención personalizado, que evite, en la medida de lo posible la reagudización de sus procesos y mantenga el máximo periodo de tiempo posible la situación de salud y su autonomía. Este plan debe tener en cuenta y abarcar, entre otros, aspectos como el nivel de autonomía y calidad de vida, situación clínica, situación social, nivel de adherencia a los tratamientos, grado de conocimiento de su enfermedad, capacidad de autocuidado, etc…
Una vez determinadas las necesidades asistenciales de cada paciente, se procederá a la elaboración por parte del equipo de un plan individual de cuidados, que se consensuará con el paciente y/o cuidadores. Este plan incluirá todos los aspectos relacionados con el seguimiento clínico, planes terapéuticos, revisiones de la medicación y planes de conciliación terapéutica, controles programados, promoción del autocuidado, planes de actuación en los distintos niveles asistenciales, análisis de la situación social…
Teleasistencia
La Unidad cuenta con un sistema de teleasistencia con la figura de Enfermero/a gestor del caso como interlocutor directo con el paciente y/o cuidadores, para solución de problemas puntuales, gestión inicial de la asistencia en el caso de descompensación de la enfermedad crónica (respuesta inmediata en el caso de que el paciente o los cuidadores detecten alguno de los indicadores de alerta que deben conocer de antemano) o controles telemáticos programados.
El plan de cuidados y el registro del seguimiento del paciente se incorporarán a la Historia electrónica del centro, para que todo el personal que asista al paciente en un momento determinado sea conocedor de la situación clínica real y de los planes de asistencia establecidos.
El plan de cuidados será reevaluado de forma periódica por el equipo clínico, para valorar si se están consiguiendo los objetivos establecidos, plantear la necesidades de cambios en el plan inicial según la evolución o los eventos intercurrentes. Al mismo tiempo, se plantean evaluaciones periódicas de la actividad y análisis de los resultados.
Se trata de un proyecto que supone un gran avance en la medicina ourensana, dando respuesta a un perfil de paciente que va en aumento y cuyas necesidades son muy específica
